Основными компонентами системы возмещения затрат (СВЗ) являются (рис.): тарифообразование — принципы формирования стоимости медицинской помощи; система оплаты — правила, по которым учреждениям здравоохранения возмещаются затраты; система контроля — методология контроля за использованием учреждениями, представляющими медицинскую помощь, выделенных ресурсов. Образно можно представить систему возмещения затрат как набор рычагов и противовесов регулирующих поступление и использование финансовых средств в медицинских учреждениях.

Все методы по способу оплаты за лечение пациента в стационаре делятся на два основных типа: ретроспективные и проспективные. Ретроспективные СВЗ основаны на оплате по фактически оказанному объему медицинской помощи в стационаре. При таком подходе учреждение формирует счет, который содержит оказанные пациенту медицинские услуги, использованные лекарственные препараты и расходные материалы за период госпитализации [2,5].

В проспективной системе стоимость пациента установлена за-ранее, до момента госпитализации и ее величина зависит от выпол-нения установленных критериев: возраста, заболевания и его сопутствующих осложнений, технологии проведённого лечения. Пациенты, имеющие сходные показатели критериев, формируют изоресурсную группу, в которой стоимость лечения пациента принимается равнозначной. Т.е. в проспективной системе учреждения здравоохранения получают некоторую фиксированную сумму за оказание медицинской помощи пациенту, относящегося к той или иной группе. При этом различия в объемах оказания медицинской помощи внутри группы игнорируются.

Изначально в системе здравоохранения использовался ретроспективный подход к оплате медицинской помощи. С 60-х годов прошлого века благодаря достижениям современной науки в медицинскую практику были внедрены высокотехнологичные и дорогостоящие методы лечения и затраты на здравоохранение начали расти в геометрической прогрессии. В частности, стоимость государственной программы медицинской помощи в США выросла с $7.7 биллионов долларов в 1970 году до $224 в 2000 году [2,6,7]. При этом прирост результативности (заболеваемость, продолжительность жизни) и качества медицинской помощи оказались значительно скромнее. Можно отметить, что на каждую дополнительно вложенную единицу финансовых ресурсов, организаторы здравоохранения получали все менее значительное улучшение показателей здоровья населения. Подобная ситуация заставила правительства США и стран Европы решить вопрос о реорганизации системы возмещения затрат за медицинскую помощь, контролю за обоснованностью назначения медицинских процедур и оценки соответствия качества оказанной медицинской помощи к ее затратам.

В дальнейшем многими исследователями также было показано, что в современном здравоохранении ретроспективные системы оплаты не эффективны в связи с тем, что отсутствие сдерживающих факторов приводит к росту расходов на здравоохранение [8,9]. В подобной системе имеется прямая заинтересованность медицинских работников в количественных характеристиках оказанной медицинской помощи, что стимулирует медицинский персонал к назначению большого количества «не рекомендованных», малоэффективных или иногда бесполезных медицинских процедур.

Фактором повышения стоимости медицинской помощи являлось формирование рынка медицинских услуг. В условиях асимметрии информации между потребителем (пациент) и поставщиком медицинских услуг (учреждение здравоохранения) пациент не может принять обоснованное решение относительно необходимости и эффективности медицинской процедуры. Это позволяет учреждениям здравоохранения навязать пациенту любой объем медицинских услуг, в том числе непоказанных и низкоэффективных [10].

Поэтому практически все развитые страны мира  начиная  с 80-х годов начали поэтапный переход к использованию альтернативных способов оплаты [9,11]. В рамках необходимости сдержива-ния затрат была сформулирована концепция проспективной оплаты за медицинскую помощь в рамках которой стоимость лечения пациента рассчитывалась до момента поступления его в стационар. Одним из ключевых положений концепции развития системы сдерживания затрат является создание стимула для врачей; использовать госпитальную помощь и другие ресурсы экономно, при этом экономия не должна снижать необходимый объем медицинской помощи [12]. Одним из методов, позволявших решить подобное противоречие является построение классифицирующей системы, который позволяет соотнести оптимальные затраты пациента на лечение и его заболевание [13].

Ссылка:

Хафизьянова Р.Х., Бурыкин И.М., Алеева Г.Н. Совершенствование системы оплаты за медицинскую помощь на основе федеральных стандартов и клинико - статистических групп. Методические рекомендации для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования. Казань: Издательство "Отечество,” 2012. 64 p.